Доктор
МАТВЕЕВ АНТОН МАРКОВИЧ

 

Лапароскопические операции в гинекологии

Получить консультацию

Пролапс тазовых органов (pelvic organ prolapse, POP)
mb4 007- грыжа тазового дна, современное название опущения или выпадения женских половых органов. Последние термины не являются актуальными, поскольку подробно изучены механизмы развития заболевания.

Причины развития пролапса гениталий являются беременность и роды, осложнившиеся акушерской травмой промежности, нарушения в анатомических, поддерживающих матку структурах, регулярное повышение внутрибрюшного давления, патология соединительной ткани, генетическая предрасположенность и другие.

Чтобы понять проблему тазового пролапса, необходимо базовое знание анатомии тазового дна, которое состоит из группы мышц, расположенных в несколько слоев, между которыми натянуты плотные соединительнотканный образования - фасции . Эти фасции с мышцами выполняют роль «гамака» или «акробатического батута», на котором расположены основные органы малого таза: мочевой пузырь, матка и прямая кишка. Так вот, при повреждении или нарушении структуры тазового дна, поддерживающий мышечный аппарат теряет свои свойства и происходит выпячивание и формирование грыжевого мешка. Если происходит дефект пубо-цервикальной фасции формируется грыжевой мешок в передней стенке влагалища, в котором находится мочевой пузырь. Нарушение целостности ректо-вагинальной фасции приводит к формированию грыжевого мешка из задней стенки влагалища, в котором находится прямая кишка. Редко, встречаются отдельные пролапсы передней или задней стенки влагалища. Гораздо чаще распространены так называемые апикальные или тотальные пролапсы, в которых сочетаются формирования грыжевого мешка передней и задней стенок влагалища, а также тела матки с шейкой.

Такое нарушение приводит к появлению жалоб у пациентки - ВЫРАЖЕННЫЙ ДИСКОМФОРТ В ПРОМЕЖНОСТИ, ЧУВСТВО ИНОРОДНОГО ТЕЛА В ПРОМЕЖНОСТИ, НЕУДОБСТВА ПРИ ХОДЬБЕ, ТЯНУЩИЕ БОЛИ ВНИЗУ ЖИВОТА.

На сегодняшний день существует несколько вариантов хирургической коррекции пролапса, и лишь один является «золотым стандартом» в лечении данной патологии.

С начала XX-го века выполняли хирургическую коррекцию влагалищным доступом При тотальном пролапсе гениталий удалялась матка с шейкой, а грыжевые мешки иссекались и ушивались стенки между собой, формирую гораздо более узкое влагалище, такая операция носит название влагалищная экстирпация матки, передняя и задняя пластика. В подавляющем большинстве государственных лечебных учреждений подобные операции выполняются и сегодня. Подобная операция не является правильной с анатомической и физиологической точек зрений. Пациентке предлагается сузить стенки влагалища собственными дефектными тканями, которые точно так же через какой-то период времени могут привести к полному рецидиву пролапса тазовых органов.

В начале 2000-х гг. появляется новая операция, которая должна была совершить революцию в лечении пролапса тазовых органов. Компания Ethicon производит специальные сетчатые протезы (ProLift), которые по своей форме и структуре должны заместить вышеупомянутые фасции, а также разрабатывает методику влагалищной установки подобных протезов с помощью специальных толстых игл-проводников. К сожалению спустя несколько лет после применения подобной методики рост осложнений увеличился в разы: все операции выполнялись без контроля зрения, то есть иглы-проводники вводились в слепую, появлялось большое количество гематом, отторжение сетчатых имплантов (эрозии), инфицирование сетки влагалищной микрофлорой. В США, где базируется головной офис компании Ethicon, медицинские изделия, инструменты, лекарства и оборудование контролируются в правительстве подразделением FDA. Так вот FDA ещё в 2008г. категорически запретила продажу подобных протезов и проведение таких операций на территории США. В нашей стране продолжается продажа подобных изделий и проведение операций по их установке в некоторых медицинских центрах. Стоимость только набора для проведения подобной операции находится в пределах 1700-2000$, без учета стоимости самой операции.

«Золотым стандартом» хирургической коррекции пролапса тазовых органов во всём цивилизованном мире является промотофиксация или сакровагинопексия (сакрокольпопексия). С развитием лапароскопии в 1993г. Арно Ваттьез первым в мире выполнил подобную операцию лапароскопическим доступом, которая спустя 20 лет стала стандартизированной, безопасной и максимально анатомичной для коррекции тазового пролапса. Опыт наблюдения за пациентками доказал свою максимальную эффективность - наименьшее число рецидивов, осложнений, отторжений сетчатых протезов.

Лапароскопическая промонтофиксация или сакрокольпопексия - медицинское название подобной операции, связано с терминологическим определением фиксации к анатомическим структурам, которые выполняют ключевую роль в операции. Промонториум - мыс крестцовой кости, от сюда промонтофиксация. Сакрокольпопексия - дословно, подвешивание стенок влагалища к крестцу. Ключевую роль в операции имеет тщательная диссекция тканей (обнаружение и выделение) всех дефектных зон пролапса: выделение мыса крестцовой кости, ректо-вагинальной фасции, пубо-цервикальной фасции, мышц, поднимающих задний проход. Все эти образования чётко визуализируются благодаря всем преимуществам лапароскопического доступа: увеличенное изображение, микрохирургический инструменты, малая травматизация тканей. К вышеперечисленным структурам подшивается два листка/ленты тонкой полипропиленовый сетки, которые вместе фиксируются к периостистой связке промонториума (мыса крестцовой кости) 

IMG 2459 (сетка на схеме изображена красным цветом). Возможно выполнение подобной операции с сохранением матки, но чаще для более правильной фиксации сетчатых протезов тело матки удаляется с сохранением шейки и связочного аппарата.

Лапароскопическая промонтофиксация имеет гарантированный пожизненно результат. Сетчатый протез находится забрюшинно,то есть никаким образом не приводит к дискомфортным ощущениям в брюшной полости. Эффект от операции виден сразу же по окончании: пролапс тазовых органов ликвидирован, то есть мочевой пузырь, шейка матки и прямая кишка находятся на правильном анатомическом уровне, не создавая впредь дискомфорта пациентке. Сетчатые протезы для этой операции стоят в пределах 100-200$, что в 10 раз ниже, чем при установки сетчатых протезов влагалищным доступом.

Риск отторжения сетки (эрозии) сведен к минимуму, так как наиболее частой причиной является инфицирование сетчатого материала влагалищной микрофлорой, что исключено полностью при выполнение лапароскопической промонтофиксации. Сетчатые протезы достаточно быстро прорастают соединительнотканными волокнами, что действительно приводит к нормализации физиологии тазового дна пациентки.

Вас может интересовать законный вопрос: почему же операция, которая является «золотым стандартом» в хирургической коррекции пролапса тазовых органов не получила своего максимального распространения во многих лечебных учреждениях? Ответ следующий: лапароскопическая промонтофиксация - серьёзная операция, требующая от хирурга идеального владения навыками лапароскопического шва и диссекции тканей. О чём можно говорить, когда в подавляющем большинстве лечебных учреждений все миомэктомии (удаление миом матки) продолжают выполняться традиционным лапаротомным или полостным доступом. Нужно иметь постоянное желание, стремление и возможности получить необходимые навыки. Потому что, как сказал мой учитель: профессиональный навык - это то, что сделает тебя по-настоящему свободным!

 

IMG 2460IMG 2461IMG 2462IMG 2463IMG 2464